1 СЛАЙД

 Уважаемые коллеги, своё выступление хотелось бы начать с данных предоставленных специалистами отдела социологии фонда «Общественное мнение».

  

2 СЛАЙД

В России сейчас около 30 млн. пожилых: 4,3 % из них – это люди старше 75 лет;

Согласно статистике:

50 % пожилых людей испытывают затруднения при ходьбе;

31 % испытывают затруднения при самообслуживании (одевании, купании, приёме пищи, отправлении естественных потребностей);

10 – 15 % 60 – летних и 31 – 40 % 80 – летних людей поражены деменцией (слабоумием);

30 % страдают нарушением слуха;

26 % - нарушением зрения;

10 % - нарушением речи;

25 % пожилых людей периодически не хотят жить или хотят покончить жизнь самоубийством.

В основу моего сообщения положен трёхлетний опыт по речевой реабилитации больных с афазиями в отделении неврологии МЛПУ ГКБ № 2, а также  наблюдение более 300 пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы.

Скрининг полученных данных показывает, что самый высокий процент, то бишь -  41 % пациентов с нарушением речи это пациенты пожилого возраста  старше 70 лет.

 

3 СЛАЙД

6 % - пациенты от 20 до 40 лет;

6,6 % - пациенты от 41 до 50 лет;

21, 3 % - пациенты от 51 до 60 лет;

25,1 % - пациенты от 61 до 70 лет;

41 % - пациенты старше 70 лет;

Помощь таким пациентам, возвращение их к общественной жизни, иногда к труду является одной из важнейших задач специалистов – реабилитологов, в т.ч. логопедов – афазиологов.

 

4, 5 СЛАЙД

В современной терминологии афазия – это системное нарушение речи, обусловленное локальными поражениями головного мозга [4].

В настоящее время в отечественной афазиологии придерживаются классификации А.Ф. Лурия [5, 6], согласно которой в зависимости от очага поражения различают шесть форм афазии. В соответствии с данной классификацией применяются различные методы логотерапии:

эфферентная моторная – афазия Брока (нарушение фразовой речи); коррекционная работа строится на привнесении извне программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования слоговой структуры слова и заканчивая восстановлением планирования фразы и текста.

афферентная моторная (артикуляторная афазия); усилия направлены на преодоление нарушений кинестетического гнозиса и праксиса, восстановление артикуляционной кинестетической основы речепроизводства, преодоление аграфий, восстановление высказывания.

динамическая (отсутствие речевой активности); основной задачей коррекционной работы является преодоление инертности в речевом высказывании (преодоление дефектов внутреннего речевого программирования, восстановление грамматического структурирования: задания на восстановление порядка слов в деформированных предложениях, создание внешних программ высказывания, серии последовательных картинок, ведение диалогов по ключевым словам, пересказ текстов по вопросам и ключевым словам).

сенсорная акустико-гностическая – афазия Вернике (нарушение понимания речи); проводится работа по восстановлению фонематического слуха (дифференциация слов, контрастных по продолжительности слоговой структуры, ритму и звуковому рисунку, дифференциация на слух оппозиционных и близких по звучанию фонем), восстановлению лексического состава речи и преодолению экспрессивного аграмматизма, восстановлению чтения, письма.

акустико-мнестическая (нарушение слухоречевой памяти); работа направлена на восстановление слухоречевой памяти, письменного высказывания.

семантическая (нарушение понимания сложных логико-грамматических конструкций, предлогов и т.п.), ведется работа по преодолению импрессивного аграмматизма.

Центральным дефектом при всех формах афазии является нарушение коммуникативной функции речи, в сложных случаях приводящее к полной неспособности человека к вербальной форме общения. Это нарушение проявляется в дефектах не только внешних форм коммуникации, но и внутренних – нарушается общение человека с самим собой. Распадается вся структура речи: понимание, повторение, называние, самостоятельные речевые высказывания, произношение, чтение, письмо.  Так же афазия   сочетается с агнозиями, апраксиями и другими нарушениями высших корковых функций. Современными исследованиями подтверждено, что при афазии меняется социальный и семейный статус пациента, его отношение к своей личности и к окружающей действительности.

В остром периоде после инсульта, устанавливается контакт с больным, проводится нейропсихологическое обследование, направленное на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей психических функций, изучение эмоционально-волевой сферы. В этот период занятия носят психотерапевтический характер. К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (от 6 мес.),  ведётся работа с конкретной формой.

На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.

По результатам наших наблюдений и данным отечественных специалистов можно утверждать, что максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые дни после инсульта, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 часов каждую неделю в течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 5 лет).

 

На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Пациенты, особенно пожилого возраста, постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе. Восстановление речи у таких пациентов требует времени больше, чем улучшение общего состояния. Восстановление речи в большинстве случаев не происходит спонтанно. Лечение больных с афазией не ограничивается обычной восстановительной терапией (лекарственные препараты, массаж, лечебная физкультура и пр.), они, как правило, нуждаются в длительной комплексной реабилитации.

 

Практика показывает, что одна и та же форма афазии проявляется у разных людей по-разному в зависимости от их преморбидного образовательного и культурного уровня, знания языков, особенностей личности. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика). 

Рассмотрим это на примере.

6 СЛАЙД

Из истории болезни: Больная Р.. 73 года, высшее техническое образование, правша, председатель городской профсоюзной организации, поступила в нервное отделение МЛПУ ГКБ № 2 ,22.09.09, с диагнозом: ЦВБ. ОНМК в СМА слева с правосторонним гемипарезом IV – V степени клинических проявлений, комплексная моторная афазия, аграфия, алексия, острый период, гипертоническая болезнь III, риск IV степени.

На первом занятии больная в сознании, очень слаба и сильно устаёт. При обследовании понимания ею чужой речи выявилась относительная сохранность. Больной доступно выполнение простых инструкций. Обнаружены явления апраксии артикуляционного аппарата. Больная не могла повторить простые артикуляционные позы – высунуть язык, надуть щёки, вытянуть губы вперёд. При этом она непроизвольно, почти беззвучно в ответах на вопросы произносила слова «да» и «нет».

Первые три занятия были посвящены установлению контакта с ней. В кратковременных беседах выяснились её литературные и художественные интересы, велись ободряющие беседы. Постепенно стал устанавливаться контакт.

В целях растормаживания экспрессивной речи были использованы речевые ряды и в первую очередь порядковый счёт, так как больная отказывалась петь. Очень часто при произнесении речевого ряда больная сбивалась на эмбол «нет», но всё же при четвёртом повторении порядкового счёта от 1 до 10 больная могла произнести несколько слов.

7 СЛАЙД

Выписка из протокола от 25 сентября 2009 год.

Логопед: один, два, три, четыре.

Больная: нет…нет…нет…

Логопед: ещё раз: один, два, три, четыре, пять.

Больная: один, да, три, нет…нет…нет…

Логопед: уже лучше, ещё раз: один, два, три, четыре, пять, шесть.

Больная:  нет…нет…нет…нет…нет

Логопед: следите за моими губами, это поможет: один, два, три, четыре, пять, шесть, семь, восемь, девять, десять.

Больная: один, два, ти… семь…восемь…деть…десять.

8 СЛАЙД

29 сентября 2009 года удалось перейти от порядкового счёта к пению хорошо знакомых больной песен. Во время пения проскальзывали полностью произнесённые слова; из припева к песне Дунаевского «Весёлый ветер» больная пропела целую строку: «Кто привык за победу бороться».

30 сентября 2009 года началось обсуждение по различным сюжетным картинкам. Больная внимательно слушала и время от времени спонтанно произносила те или иные слова «точек» (цветочек), «абитети» (обидели), «удоно устость» (удобно устроились), «усны ель» (вкусный кисель).

1 октября 2009 года у больной появились свои слова. На вопрос логопеда, как она себя чувствует, ответила: «хорошо», «уше». Слова звучали не очень чётко.

С каждым днём расширялись возможности повторения. Повторение фразы стало доступным после нескольких предъявлений.

Логопед: девочка делает уроки.

Больная: уроки.

Логопед: девочка делает уроки.

Больная: девочка уроки.

Логопед: девочка делает уроки.

Больная: девочка делает уроки.

3 октября была начата работа по методике стимулирования высказывания. На вопросы, поставленные логопедом, больная сопряжено с ним отвечала: я хочу говорить; я хочу пить; я хочу есть; дайте мне книгу.

Вначале ответ произносился сопряжено, затем отражённо и под конец занятия – самостоятельно.

5 октября 2009 года больная была выписана домой. По-прежнему у неё оставалась картина тяжёлой моторной афазии, аграфия, алексия. Была достигнута возможность лишь некоторого речевого общения. Активная,  самостоятельная речь у неё по-прежнему отсутствовала.

Т.е, несмотря на тяжёлое расстройство речи, преклонный возраст, плохое состояние, использование растормаживающего и стимулирующего метода работы дало некоторые положительные результаты. Растормаживание речевой функции было достигнуто в процессе пения и многократного произнесения различных речевых рядов, стимулирования повторения фраз, а также стимулирования устного высказывания.

Результаты восстановительного обучения этой больной можно оценить как частичное улучшение.

Больная поверила в свои силы и продолжила заниматься дома. Консультации продолжались по телефону. Через 4 месяца между нами состоялся разговор.

9 СЛАЙД

Логопед: Р.И., я вас расспросила о всех ваших делах, о самочувствии, а вы ни разу меня ни о чём не спросили. Конечно, редко больные интересуются жизнью врачей, но мне было бы приятно, если бы вы обо мне позаботились и о чём-нибудь спросили.

Больная: Но я не знаю, как это сделать.

Логопед: а вы прислушайтесь, как я вас спрашиваю. Я вас спросила, как вы себя чувствуете, был ли у вас врач, выпили ли вы лекарство. И вы поинтересуйтесь этим. Спросите меня: «Пьёте ли вы лекарства?»

Больная: Да, да, Л.Л., пьёте ли вы лекарства, как я?

Логопед: Очень хорошо. Нет, сейчас я лекарства не пью. Но иногда приходится. Ещё спросите меня о чём-нибудь.

Больная: Скажите мне, пожалуйста, Л.Л., а сколько сейчас времени?

Логопед: Скоро одиннадцать.

Больная: Нет, вы скажите мне точно, мне надо … лекарства принимать.

Логопед: Сейчас без пятнадцати одиннадцать.

Больная: Вот, вот. Самое время. Сейчас я его выпью.

Логопед: Вы меня очень порадовали, выздоравливайте, до свидания.

Больная: Спасибо, я тоже рада, что вы позвонили, до свидания.

На пути решения этих важных задач стоит ряд трудностей, с которыми сталкиваются пациенты и их родственники после выписки из стационара. Где можно пройти курс реабилитации в городе Новокузнецке? Есть ли возможность получить консультацию на дому? Как найти логопеда для взрослых?

В нашем городе сеть учреждений, где могут получить логопедическую помощь взрослые с тяжёлыми расстройствами речи, выглядит достаточно призрачно и туманно. Не случайно, что отчаявшиеся  родственники пациентов, утративших речь, обращаются к детскому логопеду, однако по понятным причинам это не приводит и не может привести к желаемым результатам.

Сегодня  очень небольшое количество медицинских учреждений нашего города может похвастаться наличием в штатном расписании специалистов, которые уже  в острый период могут начать курс восстановительного лечения. Достаточно пальцев одной руки,  чтобы назвать неврологические отделения, в которых работает логопед.

Все вышесказанное делает актуальным проблему  открытия в городе самостоятельного медицинского учреждения восстановительного характера, укомплектованного специалистами разного профиля, в том числе логопедами.

Структура центра, по моим представлениям, может включать суточный стационар, дневные стационары для больных с афазиями (дизартиями) и логоневрозом, стационар на дому, а также не станет лишнем детское отделение. В свою очередь, фониатрическое отделении могло бы принять больных с нарушениями голоса различного генеза. Важным моментом считаю срок лечения  – не менее 45 суток.

 

10СЛАЙД

Учреждение подобного профиля вот уже не один десяток лет успешно функционирует в Москве. Данный центр патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) занимает ведущее место и имеет прочную репутацию новатора в этой области. Научным руководителем Центра является доктор психологических наук, академик РАО, профессор Виктор Маркович Шкловский.

Хочется надеяться, что подобные центры в недалеком будущем откроются и в других городах, один из них – в Новокузнецке.

 

Литература

1. Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. — М., 1981.

2. Бурлакова М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. — М., 1991.

3. Визель Т.Г. Как вернуть речь. — М., 1998.

4. Волкова Л.С. Логопедия. — М., 1998.

5. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М., 1973.

6. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1962.

7. Шохор-Троцкая М.К. Коррекция сложных речевых расстройств. — М., 2000.